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Consentimiento toma de muestras ginecológicas : 2023-02-16
Version: 06
Fecha de toma de la muestra
Nombres y Apellidos del paciente
Tipo de Identificación
Numero de identificación
Dirección de Residencia
Teléfono
EPS / Entidad
Fecha de nacimiento
Edad
Numero de orden
Turno asignado

CONSENTIMIENTO INFORMADO TOMA DE MUESTRA GINECOLOGICA

 

¿QUÉ ES Y CÓMO SE REALIZA?

 

A continuación se se mencionan los examenes que se realizan a partir de muestras ginecologicas:

 

Examen de flujo vaginal: se tomará muestra de la secreción vaginal para examen directo y/o cultivo, previa colocación o no de especulo vaguinal (depende del caso), la muestra se toma con la ayuda de un aplicador.

 

Citología cervical: es un examen necesario para identificar cambios en las células del cuello del útero, que sugieran presencia de lesiones pre malignas o claramente malignas las cuales deben ser tratadas por un médico ginecólogo. Para realizar este examen, se requiere colocar durante el procedimiento un especulo estéril en la vagina y tomar muestras del cuello del útero. Una primera muestra es tomada de la zona exocervical, utilizando una espátula plástica y una segunda muestra es tomada del endocervix con un citocepillo. 

 

Detección Virus papiloma Humano: previa colocación del especulo vaginal, se hará un cepillado en el canal endocervical con un cepillo especial en forma de escobilla, para obtener el tejido celular que se requiere para el análisis por técnica molecular. 

 

Cultivo rectal-vaginal:este examen se realiza generalmente en embarazo con el propósito de verificar la presencia de bacterias (Streptococcus Beta hemoliticos), capaces de generar infecciones en recién nacidos de forma vertical, tales como meningitis, sepsis o neumonía.

 

Frotis uretral:El frotis o cultivo de secreción uretral permite determinar si existen infecciones en la uretra o el aparato genital, la muestra será tomada con un hisopo estéril.

 

¿QUÉ RIESGOS PUEDE HABER?

 

La mayoría de los pacientes no manifiesta molestias durante la toma de la muestra, aunque puede sentir algo de incomodidad si se encuentra muy tenso. En ocasiones, se pueden presentar algunas molestias generalmente leves y transitorias como dolor tipo cólico o un lígero manchado que normalmente cede el mismo día del examen. Si se llegara a presentar alguna de estas complicaciones por favor comuníquese con el Laboratorio Clínico. Si después de leer detenidamente este documento desea más información, por favor, no dude en preguntar. Se le atenderá con mucho gusto.

Es posible requerir nueva muestra, dado que existen circunstancias en que la muestra se carcteriza como insatisfactoria: Poco material escamoso (escasa celularidad); presencia de sangre, inflamación que impidan valorar mínimo el 75% del extendido convencional. 

 

¿QUÉ BENEFICIOS TIENE?

 

La realización de estos exámenes ayuda a diagnosticar cuadros clínicos, planificar o evaluar tratamientos y controlar enfermedades, así como retrasar el desarrollo de patologías y prevenir posibles contagios.

 

 

NOTA: Si el paciente es menor de edad, Personas en situación de Discapacidad o la muestra no la trae el usuario, este consentimiento debe ser firmado por una persona responsable.

 
Seleccione el examen a realizar

DISENTIMIENTO INFORMADO

 

Manifiesto con mi firma, de forma llibre y consciente que a pesar de haberme explicado en forma clara y exacta la importancia de la(s) prueba diagnóstica(s) o procedimiento(s) a realizarse en mi o en el usuario que esta bajo mi responsabilidad, NO AUTORIZO la realización del procedimiento para la toma de muestras ginecológicas y por consiguiente rechazo el mismo, siendo informado ampliamente de las consecuencias de mi decisión, sin que esto afecte la atención recibida en el Laboratorio.

 

 
Acepto Toma de Muestras
Análisis Ordenados
Cual (es)
El paciente se encuentra con acompañante
Nombre del acompañante
Número identificación acompañante
Parentesco
Firma

Por favor responda las siguientes preguntas:

 
Usted tiene aún periodos menstruales
Fecha de última menstruación
¿Se encuentra en embarazo?
¿Se encuentra en lactancia?
Metodo de Planificación
Tiempo de uso método de planificación
El análisis que se va a realizar es de:
Fecha de Ultima Citología
Resultado de la última citología
¿Esta realizando tratamientos hormonales?
Tipo de tratamiento hormonal
Antecedentes de procedimientos en el cuello uterino o útero
Aspecto del cuello al momento de la toma.
Observaciones adicionales

Control de Muestras Pendientes 

 
Muestras Pendientes durante el procedimiento?
Tipo de muestra
Cual (es)
Nombre del responsable del procedimiento en el laboratorio:
Firma del responsable del procedimiento en el laboratorio:


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